pdf   Приказ Минобрнауки РФ от 20 сентября 2013 г. № 1082 "Об утверждении положения о психолого-медико педагогической комиссии"



 

ФОРМА заявления ПМПК

 

 

 Руководителю ПМПК  МО Отрадненский  район

 Шрамко Елене Викторовне

 Ф.И.О. заявителя, проживающей (его) по адресу:

_________________________________________

  тел.________________

                       

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

     

 

 

  заявление.

    Прошу Вас впервые/повторно провести комплексное обследование моего ребенка ____________________________________________________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения) специалистами ПМПК с участием психиатра.

                                                                                                            

Дата__________________  подпись родителей   _______________

 



 

Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________, Ф.И.О. проживающий(ая) по адресу:___________________________________________, паспорт: №___________ серия ______________________, выдан кем ____________________________ _______________________________________________ дата выдачи _____________, являясь законным представителем (опекуном) _________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения), на основании п.1.ст.64 Семейного кодекса РФ (п.2 ст. 15 ФЗ от 24 апреля 2008 года № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»), настоящим даю свое согласие ПМПК МО Отрадненский район, расположенному по адресу: ст. Отрадная, ул. Первомайская, 20;(далее – комиссия) на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – министерству образования и науки Краснодарского края, органам статистики, медицинским учреждениям, прокуратуре и др.), обезличивание, блокирование, с целью (проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования; определения образовательного маршрута; организации специальных образовательных условий; ведения статистики, другое)___________________________________________________________. (нужное подчеркнуть или вписать)

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- данные свидетельства о рождении, паспорта;

- данные медицинской карты;

- документов об обучении;

- данные характеристики;

- данные заключений специалистов школьного ПМПконсилиума;

- адрес проживания, телефон;

- данные врачебных заключений (психиатра, невролога, офтальмолога, сурдолога, ортопеда и др.);

- данные справки об инвалидности;

- данные карты ИПР.

Настоящее согласие действует с момента подписания. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом комиссию. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия комиссия обязана прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 10 дней с даты поступления указанного отзыва.

Об уничтожении персональных данных комиссия обязана уведомить меня в письменной форме.

 

Подпись:______________ / Ф.И.О. законного представителя/опекуна

Дата ________________________

 

pdf   скачать



 

Перечень документов, предъявляемых родителями (законными представителями), для обследования

на психолого-медико-педагогической комиссии МО Отрадненский  район

 

   Для проведения обследования ребенка его родители (законные представители) предъявляют в комиссию:

 -      документ, удостоверяющий их личность,

 -      документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка,

 а также представляют следующие документы:

а) заявление родителей (законного представителя) о согласии на проведение обследования ребенка в комиссии;

б) заявление о согласии родителей (законного представителя) на обработку персональных данных;

в) копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

г) заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации и представления специалистов (педагога- психолога, учителя-логопеда, учителя-дефектолога, при наличии), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся;

д) заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

е) медицинская карта обследования ребенка и ее ксерокопия, заверенной в установленном порядке;

ж) характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);

з) письменные работы по русскому языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

 

pdf   скачать



 

Форма заявки образовательной организации на проведение обследования

 

(БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ)

Угловой штамп учреждения                                                                                                                                                                                   Руководителю ПМПК      

Дата_________ №__ исходящего                                                             

                                                                                                                                     

ЗАЯВКА

    Уважаемая__________________!   Администрация ______________________________ (полное название учреждения) просит Вас (указать цель)

1. Провести первичное комплексное психолого-медико- педагогическое обследование воспитанников.

2. Провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование воспитанников с целью уточнения образовательного маршрута.

3. Оказать методическую помощь специалистам учреждения.

 

 

Директор школы:  _______________    /