ФОРМА заявления ПМПК
Руководителю ПМПК МО Отрадненский район Шрамко Елене Викторовне Ф.И.О. заявителя, проживающей (его) по адресу: _________________________________________ тел.________________ |
заявление.
Прошу Вас впервые/повторно провести комплексное обследование моего ребенка ____________________________________________________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения) специалистами ПМПК с участием психиатра.
Дата__________________ подпись родителей _______________
Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________, Ф.И.О. проживающий(ая) по адресу:___________________________________________, паспорт: №___________ серия ______________________, выдан кем ____________________________ _______________________________________________ дата выдачи _____________, являясь законным представителем (опекуном) _________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения), на основании п.1.ст.64 Семейного кодекса РФ (п.2 ст. 15 ФЗ от 24 апреля 2008 года № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»), настоящим даю свое согласие ПМПК МО Отрадненский район, расположенному по адресу: ст. Отрадная, ул. Первомайская, 20;(далее – комиссия) на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – министерству образования и науки Краснодарского края, органам статистики, медицинским учреждениям, прокуратуре и др.), обезличивание, блокирование, с целью (проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования; определения образовательного маршрута; организации специальных образовательных условий; ведения статистики, другое)___________________________________________________________. (нужное подчеркнуть или вписать)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
- данные свидетельства о рождении, паспорта;
- данные медицинской карты;
- документов об обучении;
- данные характеристики;
- данные заключений специалистов школьного ПМПконсилиума;
- адрес проживания, телефон;
- данные врачебных заключений (психиатра, невролога, офтальмолога, сурдолога, ортопеда и др.);
- данные справки об инвалидности;
- данные карты ИПР.
Настоящее согласие действует с момента подписания. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом комиссию. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия комиссия обязана прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 10 дней с даты поступления указанного отзыва.
Об уничтожении персональных данных комиссия обязана уведомить меня в письменной форме.
Подпись:______________ / Ф.И.О. законного представителя/опекуна
Дата ________________________
Перечень документов, предъявляемых родителями (законными представителями), для обследования
на психолого-медико-педагогической комиссии МО Отрадненский район
Для проведения обследования ребенка его родители (законные представители) предъявляют в комиссию:
- документ, удостоверяющий их личность,
- документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка,
а также представляют следующие документы:
а) заявление родителей (законного представителя) о согласии на проведение обследования ребенка в комиссии;
б) заявление о согласии родителей (законного представителя) на обработку персональных данных;
в) копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
г) заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации и представления специалистов (педагога- психолога, учителя-логопеда, учителя-дефектолога, при наличии), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся;
д) заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);
е) медицинская карта обследования ребенка и ее ксерокопия, заверенной в установленном порядке;
ж) характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);
з) письменные работы по русскому языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.
Форма заявки образовательной организации на проведение обследования
(БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ)
Угловой штамп учреждения Руководителю ПМПК
Дата_________ №__ исходящего
ЗАЯВКА
Уважаемая__________________! Администрация ______________________________ (полное название учреждения) просит Вас (указать цель):
1. Провести первичное комплексное психолого-медико- педагогическое обследование воспитанников.
2. Провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование воспитанников с целью уточнения образовательного маршрута.
3. Оказать методическую помощь специалистам учреждения.
№ п/п | ФИО ребёнка | Дата рождения | Класс | Контактный тел. родителей |
Директор школы: _______________ /